ПРАВИТЕЛЬСТВО   РОССИЙСКОЙ   ФЕДЕРАЦИИ

 

Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е

 

от 16 февраля 2013 г. №196-р

 

МОСКВА

 

 

Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

 

 

Председатель Правительства

    Российской Федерации                                                           Д.Медведев

 


 

УТВЕРЖДЕНА

распоряжением Правительства

Российской Федерации

от 16 февраля 2013 г.  № 196-р

 

 

 

 

 

 

Ф О Р М А

 

заявления об участии в Государственной программе

по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

 

 

Заявление

 

принято в

 

 

 

 

(наименование уполномоченного органа)

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

 

Место

для фото

35 х 45 мм

 

 

Оформление свидетельства
РАЗРЕШАЮ
Начальник (руководитель)

__________________________

(наименование уполномоченного органа)

 __________   _______________

     (подпись)                        (фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

                                                                                                                        

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

                                                                                                                        

 

 

Сведения о заявителе

1. Фамилия                                                                                            

Имя (имена)                                                                                          

Отчество                                                                                                

(если имеется)

 

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

 

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)                                                     

                                                                                                                        

                                                                                                                        

3. Семейное положение                                                                        

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

                                                                                                                        

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол                                                                                                    

5. Документ, удостоверяющий личность                                            

                                                                                                                        

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)     

                                                                                                                        

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

                                                                                                                        

которого имеется (имелось прежде),

                                                                                                                        

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа)                                              

(по желанию)

8. Вероисповедание                                                                              

(по желанию)

9. Владение русским языком                                                               

                                                                                                                        

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации                                                                                  

                                                                                                                        

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию                                                            

                                                                                                                        

12. Образование                                                                                   

                                                                                                                        

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание                                                       

                                                                                                                        

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия                       

                                                                                                                        

15. Профессиональные знания и навыки                                            

                                                                                                                        

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

                                                                                                                        

стаж работы без специального образования и квалификации)

 

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

 

Месяц и год

Должность с указанием

организации

Адрес организации

поступления

увольнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

 

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание                 

                                                                                                                        

                                                                                                                        

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации          

(в случае подачи заявления

                                                                                                                        

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании                                                                                            

                                                           (в случае подачи заявления в территориальный

                                                                                                                        

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

                                                                                                                        

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

                                                                                                                        

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

                                                                                                                        

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

 

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии                                                                               

                                                                                                                        

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
                                                                                                                        

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

                                                                                                                        

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

                                                                                                                        

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

                                                                                                                        

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

                                                                                                                        

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

 

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

 

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

 

Фамилия, имя, отчес­тво (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)

Степень родства

(свойства)

Число, месяц, год и место рож­дения

Граж­данство
(в случае изменения - когда и по какой причине)

Адрес места жительства

Документ, удосто­веряющий личность (наименова­ние, серия, номер, кем и когда выдан)

Профессия, специаль­ность, ква­лификация
(инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо­собности)

Вла­дение рус­ским языком (да, нет)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку        

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами                                                                                                      

                                                                                                                        

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

                                                                                                                        

 

 

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами                           

                                                                                                                        

                                                                                                                        

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

 

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников                                                                                                

                                                                                                                        

(да или нет, если да, то место и время проживания)

 

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства         

                                                                                                                        

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения                          

                                                                                                                        

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств                                                                

по программе ипотечного кредитования                                            

за счет средств иных источников                                                         

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)      

                                                                                                                        

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)                               

                                                                                                                        

                                                                                                                        

                                                                                                                        

 

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

 

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой                                                                                                                         

(наименование субъекта Российской Федерации)

 

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

 

Подпись

 

Дата заполнения

 

 

 

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

 

 


Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю            

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

                                                                                                                        

принявшего заявление)

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

 

 


Заявление

 

направляется в

 

 

(фамилия и инициалы заявителя)

 

 

                                                                                                                        

(наименование территориального органа ФМС России)

                                                                                                                        

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

 

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

 

 

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

 

 


Заявление                                                                                                       

(фамилия и инициалы заявителя)

направляется в ____________________________________________________

                                                                                                                        

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

                                                                                                                        

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

 

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

 

 


Информация о решении                                                                                

                                                                                                                        

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

                                                                                                                        

субъекта Российской Федерации)

об участии                                                                                                      

(фамилия и инициалы заявителя)

в                                                                                                                      

(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

                                                                                                                        

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

                                                                                                                        

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

                                                                                                                        

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

 

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

 

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,

ФСБ России и ФСКН России:

 

 

 

(фамилия и инициалы заявителя)

 

(результат проверки)

члены семьи заявителя:

 

 

 

 

 

(фамилия и инициалы члена семьи)

 

(результат проверки)

 

 

 

(фамилия и инициалы члена семьи)

 

(результат проверки)

 

 

 

(фамилия и инициалы члена семьи)

 

(результат проверки)

 

 

 

(фамилия и инициалы члена семьи)

 

(результат проверки)

 

 

 

                                                                                                                        

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

 

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

 


С решением уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы

 

ознакомил

 

(фамилия и инициалы заявителя)

 

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

 

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

Заполняется соотечественником, подавшим заявление

об участии в Государственной программе

 


С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

 

 

 

(согласен (согласна) /
не согласен (не согласна))

 

(фамилия и инициалы заявителя)

 

Подпись

 

Дата

 

 

 

 

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

при выдаче свидетельства участника Государственной программы

 


Выдано свидетельство участника Государственной программы:

серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.

 

Свидетельство участника Государственной программы получил.

____________

(подпись заявителя)

"____" _______________ 20____ г.

                         (дата получения)

 

 

 

____________

 

Адвокаты

Опрос

Сайт создан с помощью Фонда поддержки и защиты прав соотечественников, проживающих за рубежом
Scroll to top